Pijn en pijnstilling

Waarom dit telt

Zonder apotheek raken pijnstillers op, en wat er nog is kan een maag laten bloeden, een lever beschadigen of een ademhaling stilleggen. Pijn is bovendien een boodschap: een harde buik of pijn op de borst vraagt om actie, niet om een pil. Dit hoofdstuk leert je pijn meten, de oorzaak eerst aanpakken, pijn verzachten zonder medicijnen en de pillen bewaren voor wie ze echt nodig heeft. Het geeft bewust geen doses. Die staan in de bijsluiter en in het geschreven plan dat je nu met een arts maakt (07.07 Infecties en antibiotica).

Eerst doen

1. Vraag om een cijfer van 0 tot 10 en schrijf het op met de tijd.
2. Zoek de oorzaak en behandel die eerst: bloeding (07.02 Bloedingen stoppen), breuk (07.04 Botbreuken, verstuikingen en spalken), brandwond (07.05 Brandwonden), ontstoken wond (07.03 Wonden reinigen en sluiten) of kies (07.10 Tanden en kiezen).
3. Kijk naar de alarmsignalen verderop. Zie je er een, dan is pijnstilling niet het eerste wat je doet.
4. Begin zonder pillen: rust, spalk, hoogleggen, koud of warm, afleiding en rustig ademen.
5. Geef pas daarna een pijnstiller, volgens de bijsluiter en de lijst wie hem niet mag.
6. Noteer wat je gaf, hoe laat, en het cijfer een uur later.

Wat je nodig hebt

• Een schrift en potlood, en een klok: de tussentijd uit de bijsluiter telt.
• Iets kouds (ijs, koud water, een natte doek) en altijd een doek tussen ijs en huid. Iets warms: een kruik of een hete, uitgewrongen handdoek.
• Spalkmateriaal, zwachtels en kussens (07.04).
• Elke pijnstiller in de eigen verpakking met bijsluiter (06.06 Medicijnen bewaren en houdbaarheid).
• Het geschreven plan van de arts: wie wat mag, en wat er met sterke pijnstillers gebeurt.

Werkwijze

Pijn meten

Vraag: "Als 0 geen pijn is en 10 de ergste pijn die je je kunt voorstellen, welk cijfer geef je nu?" Bij chronische spier- en gewrichtspijn geldt 0 tot 3 vaak als licht, 4 tot 6 als matig en 7 tot 10 als ernstig. Die grenzen verschuiven per soort pijn en per persoon (Boonstra e.a., 2016). De richting zegt meer dan het getal: stijgt het ondanks wat je doet, dan klopt er iets niet. Vraag ook waar het zit, sinds wanneer, hoe het voelt en wat het erger of beter maakt. Een jong kind laat je wijzen op een rij gezichtjes van lachend naar huilend wordt getoetst. Wie niet kan praten, zoals een baby, een demente oudere of een stervende, laat pijn zien door fronsen, kreunen, een lichaamsdeel beschermen of onrust wordt getoetst.

Oorzaak eerst

"Kijk eerst wat de oorzaak van de pijn kan zijn", zegt Thuisarts. Doorloop 07.01 Iemand onderzoeken: de vitale functies voordat je iets geeft. Een breuk doet veel minder pijn zodra hij stil ligt (07.04). Koelen haalt pijn uit een brandwond (07.05). Een wond met pus moet open (07.07). Controleer ook op een knellend verband, een volle blaas en verstopping wordt getoetst.

Pijnstilling zonder medicijnen

Dit raakt nooit op.

Kou en warmte verlichten vooral. Bewijs dat ze genezing versnellen ontbreekt wordt getoetst.

De drie vrij verkrijgbare pijnstillers

Lees de bijsluiter voor elke persoon. Dit boek geeft geen hoeveelheden.

Paracetamol is de eerste keus: "Begin altijd met paracetamol" (Thuisarts). Het heeft de minste bijwerkingen. Het gevaar is de lever: te veel kan de lever beschadigen (NHS). Extra voorzichtig zijn wie een leverziekte heeft, meer dan twee glazen alcohol per dag drinkt of rookt (Thuisarts), wie alcoholafhankelijk is, onder de 50 kilo weegt of een nierziekte heeft (NHS). Wie lang honger heeft geleden, loopt waarschijnlijk ook meer risico wordt getoetst. Paracetamol zit ook in griep- en verkoudheidsmiddelen, dus tel alles bij elkaar op (NHS). In de zwangerschap is het meestal de beste pijnstiller (NHS); Thuisarts zegt erbij: alleen als het moet. Kinderen krijgen het meestal vanaf 2 tot 3 maanden, jonger alleen via een arts (NHS).

NSAID's: ibuprofen, naproxen, diclofenac. Ontstekingsremmers met meer bijwerkingen dan paracetamol. Volgens Thuisarts zijn ze niet geschikt, of alleen na overleg, voor:

• wie ouder is dan 70, of ouder dan 60 met diabetes of reumatoïde artritis;
• wie een maagzweer of maagbloeding heeft gehad;
• wie nieren, lever of hart heeft die minder goed werken, hoge bloeddruk of hartfalen;
• wie bloedverdunners gebruikt;
• wie zwanger is of borstvoeding geeft;
• wie eerder allergisch reageerde of een longaanval kreeg na een NSAID;
• wie kans heeft op uitdroging door koorts, diarree, braken of warm weer.

Dat laatste geldt tijdens een hittegolf voor bijna iedereen die zwaar werkt. NHS noemt daarnaast astma, waterpokken en een doorgemaakte beroerte. Neem er maar één tegelijk en nooit samen met aspirine (NHS, Thuisarts). Paracetamol mag wel samen met een NSAID; dan is vaak minder NSAID nodig (Thuisarts). Gebruik ze zo kort mogelijk. Kinderen: pas vanaf 3 maanden en eerst overleggen (Thuisarts).

Aspirine (acetylsalicylzuur). Hetzelfde maag- en bloedingsrisico, en nooit voor kinderen tot en met 15 jaar: het is gekoppeld aan het zeldzame maar ernstige syndroom van Reye (NHS). Niet bij een maagzweer, stollingsproblemen, astma, hartfalen of een lever- of nierziekte, niet samen met bloedverdunners, en in de zwangerschap niet als pijnstiller (NHS). Na een bloeding of vlak voor een ingreep geef je het niet wordt getoetst.

Vuistregels:

1. Paracetamol eerst. Blijft de pijn, geef dan op vaste tijden verdeeld over de dag (Thuisarts).
2. Een NSAID alleen als paracetamol niet genoeg doet en de persoon niet op de lijst staat.
3. Nooit meer dan de bijsluiter zegt, ook niet "omdat het zo'n pijn doet".
4. Twijfel je over iemand? Dan geen NSAID en geen aspirine wordt getoetst.

Sterke pijnstillers: alleen volgens het plan van een arts

Tramadol, morfine, oxycodon, fentanyl en buprenorfine (opioïden) krijg je alleen op recept. Ze horen in een geschreven plan: voor wie, bij welke pijn, hoeveel, hoe vaak, hoe lang en wie meekijkt. Zonder plan geef je ze niet. De WHO zegt het zo: schrijf het schema volledig uit voor de zieke en zijn familie, met namen, reden, hoeveelheid en tussentijd, en waarschuw voor bijwerkingen. De gevaren:

• Verstopping, misselijkheid, sufheid, verwardheid, duizeligheid en vallen. Bij heel sterke pijnstillers hoort vanaf het begin een laxeermiddel (Thuisarts).
• Trage, zwakke ademhaling, die kan stoppen (NHS, WHO).
• Alcohol, slaap- en kalmeringsmiddelen versterken dat. Ook na een periode zonder gebruik is het risico groter (WHO).
• Heel sterke pijnstillers zijn verslavend, soms al na twee weken, en je hebt steeds meer nodig (Thuisarts).
• Na meer dan een maand gebruik stop je niet ineens, maar bouw je af (Thuisarts). Plotseling stoppen geeft ontwenning (NHS).
• Hoofdletsel en longziekte maken ze riskanter (NHS, bij codeïne).
• Wie suf is, staat geen wacht en werkt niet met gereedschap of vuur.

Een overdosis herken je aan drie tekenen samen: heel kleine pupillen, bewusteloosheid en moeite met ademen (WHO). Geef niets meer, probeer hem wakker te krijgen, tel de ademhaling, leg hem in zijligging (VK.B07 Stabiele zijligging) en reanimeer als hij niet ademt (VK.B06 Reanimatie). Naloxon, het tegengif, kan een overdosis stoppen (WHO). Vraag de arts of het in het plan hoort. Het werkt korter dan de meeste opioïden, dus blijf erbij (NHS Scotland). Bewaar sterke pijnstillers achter slot, tel ze en houd bij wie wat kreeg.

De WHO-regels voor zware pijn

De WHO noemt vier regels: via de mond als het kan, op de klok zodat de volgende dosis komt voordat de vorige is uitgewerkt, per persoon, en met aandacht voor details. De bekende pijnladder van zacht naar sterk is volgens de WHO een leermiddel, geen vast protocol.

Pijn bij wie gaat sterven

Wie sterft, heeft recht op rust, ook als er geen arts komt (07.15 Overlijden en lijkzorg). Sterven kan in uren gaan, of in dagen tot een week (Thuisarts). Iemand eet en drinkt minder, slaapt meer, ademt onregelmatig en krijgt een koude huid. Het geluid van slijm in de keel hindert de stervende zelf niet (Thuisarts).

• Dring geen eten of drinken op: dat kan verslikken en misselijkheid geven. Maak de mond nat met een gaasje en vet de lippen met vaseline (Thuisarts).
• Onrust kan op pijn wijzen, maar ook op verwardheid. Kijk of hij goed ligt, of er iets knelt en of de blaas vol is wordt getoetst.
• Draai wie niet zelf kan bewegen regelmatig (07.07).
• Zit rustig bij hem, spreek niet tegen wat hij ziet en waak in ploegen (Thuisarts).
• Pijnstillers volgens het plan. Laat de arts vooraf vastleggen wat je geeft als slikken niet meer lukt wordt getoetst.

Bij erge klachten in de laatste twee weken kan een arts in gewone tijden palliatieve sedatie geven (Thuisarts). Zonder arts kan dat niet en doe je het niet. Bespreek met ouderen en zieken nu wat zij willen (06.01 Een zorgplan).

Slaap

Slecht slapen maakt pijn erger en pijn maakt slapen moeilijker (NHS-pijnfolders). Houd vaste bedtijden en sla dutjes overdag over (NHS). Houdt pijn iemand wakker, dan kan een pijnstiller op vaste tijden tijdelijk helpen (Thuisarts). Alcohol als slaapmiddel is af te raden, en naast sterke pijnstillers gevaarlijk.

Wanneer pijn een alarm is

Haal meteen de meest ervaren zorger bij:

• Zwaar drukkend gevoel op de borst met zweten en misselijkheid (Thuisarts): laat hem rusten en lees 07.16 Acute noodgevallen.
• Pijn met moeilijk of heel snel ademen, sufheid, bloed braken of bloed bij de ontlasting (Thuisarts).
• Een harde, gespannen buik of pijn met tekenen van shock (07.02, VK.B15 Shock herkennen en opvangen).
• Plotseling heel heftige hoofdpijn, hoofdpijn met koorts en een stijve nek, of uitval van een arm, been of spraak wordt getoetst.
• Een arm of been dat steeds erger pijn doet, bleek of koud wordt of tintelt: maak los wat knelt (07.04) wordt getoetst.
• Pijn in een wond met een rode streep, zwart weefsel of knisperen onder de huid (07.07).
• Buikpijn bij een zwangere (07.09 Zwangerschap en bevalling) wordt getoetst.
• Een kind met pijn dat blijft huilen, braakt of met koorts suf of benauwd is (Thuisarts).

Zo weet je dat het werkt

• Het cijfer daalt binnen een uur en de persoon slaapt, eet of beweegt weer wordt getoetst.
• Na hoogleggen en spalken blijven vingers en tenen warm en roze.
• Na een NSAID: geen maagpijn en geen zwarte ontlasting.
• Na een sterke pijnstiller: hij is aanspreekbaar en ademt rustig.
• Let op: minder pijn bewijst niet dat de oorzaak weg is. Blijf meten (07.01).

Zo weet je dat het misgaat

• Het cijfer stijgt ondanks alles. Onderzoek opnieuw van hoofd tot teen; je mist waarschijnlijk iets.
• Maagklachten, bloed braken of zwarte ontlasting na een NSAID of aspirine. Stop en behandel als bloeding (07.02).
• Dikke enkels, bloed in de plas of kortademig na een NSAID. Stop; dit kan op nierschade wijzen (NHS).
• Misselijk en gele ogen of huid na paracetamol. Stop met alles wat paracetamol bevat (NHS). Buiten het ziekenhuis is er geen behandeling wordt getoetst.
• Suf, kleine pupillen en trage ademhaling na een sterke pijnstiller. Geef niets meer en handel als bij een overdosis. In een Schotse NHS-richtlijn is minder dan 9 ademhalingen per minuut al een alarm.
• Iemand vraagt steeds eerder om de volgende dosis. Ga terug naar het plan en praat erover (06.09 Mentale veerkracht).

Als je iets mist

Achtergrond

Pijn ontstaat als zenuwen schade melden. Een spalk houdt de wondranden en botstukken stil, kou dempt de zenuwen tijdelijk en warmte ontspant spieren wordt getoetst. Afleiding en ademhaling werken doordat aandacht en angst bepalen hoe sterk je pijn voelt wordt getoetst. NSAID's remmen stoffen die ontsteking en pijn aanjagen. Diezelfde stoffen beschermen de maagwand en de doorbloeding van de nieren. Daarom ontstaan juist daar bijwerkingen wordt getoetst. Opioïden werken op de pijnbanen en ook op de ademhaling. Dezelfde werking die zware pijn stilt, kan dus de adem stoppen. Bewijs: paracetamol als eerste keus A wordt getoetst. Geen NSAID's en aspirine bij de risicogroepen A wordt getoetst. Geen aspirine bij kinderen A wordt getoetst. Opioïden nooit met alcohol of kalmeringsmiddelen A wordt getoetst. Hoogleggen en vroeg bewegen bij verstuiking C. Koud en warm C. Afleiding, ademhaling en vaste slaaptijden C. Cijfer van 0 tot 10 B.

Volgende niveau

Maak per groepslid een kaart: wat mag hij wel en niet, welke allergieën en welke medicijnen. Vraag de arts nu om het plan voor sterke pijnstillers, voor pijn bij kinderen en voor de laatste levensfase. Op niveau III leert een getrainde onder toezicht van een arts plaatselijk verdoven voor wondzorg (07.03). Chronische pijn bij ziekte: 07.12 Chronische ziekten zonder apotheek.

Controlelijst

• Ik vraag een cijfer van 0 tot 10 en schrijf het op met de tijd.
• Ik zoek eerst de oorzaak en behandel die.
• Ik begin met rust, spalk, hoogleggen, koud of warm, afleiding en ademhaling.
• Ik geef paracetamol als eerste, volgens de bijsluiter, en tel alle paracetamol bij elkaar op.
• Ik weet wie geen NSAID of aspirine mag.
• Ik geef sterke pijnstillers alleen volgens het geschreven plan van een arts.
• Ik herken een overdosis aan kleine pupillen, bewusteloosheid en moeite met ademen.
• Ik ken de alarmsignalen waarbij de oorzaak voorgaat.

Verantwoording

• Thuisarts: Ik heb pijn: oorzaak eerst, bewegen, afleiding, vaste tijden, wanneer direct bellen.
• Thuisarts: Ik wil een pijnstiller gebruiken vanaf 18 jaar: paracetamol eerst, combineren, risico op leverschade, zwangerschap.
• Thuisarts: Ik gebruik een pijnstiller zoals ibuprofen, naproxen of diclofenac: wie geen NSAID mag, bijwerkingen, zo kort mogelijk, één tegelijk.
• Thuisarts: Ik wil mijn kind een pijnstiller geven: paracetamol eerst, ibuprofen vanaf 3 maanden, wanneer bellen.
• Thuisarts: Ik krijg sterke pijnstillers: middelen, bijwerkingen, laxeermiddel, verslaving, afbouwen.
• Thuisarts: Ik heb mijn enkel verzwikt: rust, ijs in een doek, hoogleggen, stevig verband.
• Thuisarts: Pijn op je borst: 112 bij zwaar drukgevoel, zweten en misselijkheid.
• Thuisarts: Wat kan ik verwachten als een naaste thuis sterft: slijm in de keel, onrust, mondzorg, eten en drinken, waken.
• Thuisarts: Ik wil meer weten over palliatieve sedatie: voorwaarden, maximaal twee weken.
• NHS: Paracetamol for adults: wie extra voorzichtig is, andere middelen met paracetamol, zwangerschap, leverschade.
• NHS: Paracetamol for children: leeftijd, nier- en leverziekte, geelzucht.
• NHS: Who can and cannot take ibuprofen: risicogroepen, signalen van maagbloeding en nierschade, niet met naproxen of aspirine.
• NHS: Who can and cannot take aspirin for pain relief: leeftijdsgrens, maag, stolling, astma, zwangerschap, bloedverdunners.
• NHS: Reye's syndrome: verband met aspirine, zeldzaam en ernstig.
• NHS: Side effects of morphine: ademhaling, verstopping, afhankelijkheid, niet plotseling stoppen, alcohol.
• NHS: Codeine: hoofdletsel, longziekte, ontwenning.
• NHS: Ways to manage chronic pain: bewegen, ademhaling, afleiding, slaap, contact.
• NHS Cambridge: Sleep and chronic pain: wisselwerking tussen slaap en pijn; alleen via een zoekresultaat ingezien.
• NHS Highland: Naloxone and managing opioid complications: grens van 9 ademhalingen per minuut; naloxon werkt korter; alleen via een zoekresultaat ingezien.
• WHO: Opioid overdose: drie tekenen, risicofactoren, naloxon.
• WHO: Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain: vier regels, geschreven schema, pijnladder als leermiddel.
• Boonstra e.a., Frontiers in Psychology 2016: grenzen op de schaal van 0 tot 10.

Niet met een primaire bron onderbouwd en daarom gemarkeerd: de gezichtjesschaal, pijntekenen bij wie niet praat, duur van koelen en temperatuur van warmte, risico van paracetamol na honger, aspirine rond bloedingen, de keuze bij twijfel, medicijnvorm bij slikproblemen, de alarmsignalen bij hoofdpijn, knellende ledematen en buikpijn in de zwangerschap, de behandeling van leverschade, de vervangers, de uitleg in de Achtergrond en de bewijsgraden. De Thuisarts-pagina's over sterven noemen pijnstilling niet.

Getoetst door: nog niet.