Steriliseren en een behandelruimte

Waarom dit telt

Vuil gereedschap brengt ziekte van de ene mens naar de andere en kan een kleine ingreep dodelijk maken. Hepatitis en hiv reizen mee met bloed op een instrument, tetanus met sporen uit aarde en vuil. Zonder ziekenhuis is er weinig om zo'n infectie te behandelen (07.07 Infecties en antibiotica). Daarom leer je hier het verschil tussen schoon, ontsmet en steriel, en hoe ver je komt met een pan, een drukpan en een oven. Thuis haal je nooit de zekerheid van een ziekenhuis: je kunt niet testen of iets echt steriel is.

Eerst doen

1. Bepaal waar het voorwerp mee in aanraking komt: gave huid, slijmvlies, of weefsel en bloed.
2. Draag handschoenen, en schrob het direct met zeep en water tot je geen vuil meer ziet.
3. Spoel na en maak uit elkaar wat uit elkaar kan.
4. Kies de methode: drukpan als die er is, anders oven of koken.
5. Laat afkoelen en drogen zonder aan te raken, op een schone doek of in een gesloten verpakking.
6. Schrijf datum en methode op en bewaar droog, los van vuil materiaal.

Wat je nodig hebt

• Zeep, een borstel, schoon water, huishoudhandschoenen (06.04 Persoonlijke hygiëne).
• Een pan met deksel, een drukpan met werkende ventielen en een rek erin, en een pincet of tang om te tillen.
• Een oven met een eigen oventhermometer, en een klok.
• Katoenen doeken, een metalen doos of blik.
• Chloorbleek van bekende sterkte, alcohol van 60 tot 90 procent (11.09 Alcohol voor ontsmetting).
• Een emmer met deksel voor vuil en een hard blik of fles voor naalden.

Werkwijze

Schoon, ontsmet en steriel

Deze indeling volgt de WHO; de voorbeelden zijn deels van de redactie wordt getoetst. Eén regel staat boven alles: "If you cannot clean a device, you cannot sterilize it" (WHO). Bloed en vuil beschermen de kiemen, ook in kokend water (Hesperian). Een chloorbad voor het schoonmaken raadt de WHO af: het kan instrumenten aantasten en bloed maakt het middel onwerkzaam. Prionen, de oorzaak van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, overleven gewoon steriliseren (WHO). Dat speelt thuis zelden, maar het laat zien dat steriel niet alles dekt.

Instrumenten schoonmaken

1. Draag dikke handschoenen. Pak scherpe dingen niet met de hand op.
2. Spoel eerst koud, zodat bloed niet vastkookt wordt getoetst.
3. Maak uit elkaar en open scharnieren.
4. Schrob onder water met zeep, ook in de groeven.
5. Spoel met schoon water en kijk of het glimt (Hesperian).
6. Droog of ga meteen verder.

Koken

Water kookt op zeeniveau bij 100 graden, in de bergen lager. Dat doodt de meeste kiemen, maar niet alle sporen. De WHO noemt koken daarom geen aanvaardbare methode om te steriliseren. Hesperian geeft het als noodoplossing, en de boeken spreken elkaar tegen: 20 minuten in het milieugezondheidsboek, 30 minuten in het tandartsboek. Ik kies 30 minuten voor alles wat bloed heeft geraakt. Dat maakt het nog steeds niet echt steriel.

1. Leg het schone gereedschap in de pan, helemaal onder water. Open scharen en tangen.
2. Doe het deksel erop en breng aan de volle kook.
3. Tel vanaf dat moment. Doe er daarna niets meer bij (Hesperian).
4. Laat de pan afkoelen met het deksel erop en haal alles eruit met een gekookte tang.
5. Leg het op een schone doek om te drogen en berg nat gereedschap nooit op (Hesperian).

Roest tegengaan: Hesperian raadt wat kookolie in het water aan. Op het gereedschap blijft dan een oliefilm achter wordt getoetst. 07.03 Wonden reinigen en sluiten noemt vijf minuten koken voor een pincet bij gewone wondzorg. Dat is schoon werken, geen steriliseren.

De drukpan als autoclaaf

Druk maakt stoom heter. Bij ongeveer 100 kilopascal (1 bar, 15 psi) overdruk haalt stoom ongeveer 121 graden wordt getoetst. Die hitte doodt sporen. Waar het om draait is de temperatuur, want de druk is alleen de manier om daar te komen (CDC). Daarom volstaat een gewone pan niet: die blijft op 100 graden. De normen en proeven:

• CDC: verpakt gereedschap minstens 30 minuten bij 121 graden in een toestel zonder vacuüm.
• Cook e.a. (2021): in een Amerikaanse drukpan van Presto, op 103 kilopascal, waren na 20 minuten alle 128 tests steriel. De auteurs waarschuwen dat dit één model was, in een proefopstelling.
• Hesperian: 20 minuten bij 15 tot 20 pond druk, of 30 minuten vanaf het sissen.

Mijn keuze: minstens 30 minuten vanaf het moment dat de volle druk is bereikt, en alleen met een pan die echt zoveel druk haalt. Veel moderne pannen halen minder wordt getoetst. Kijk op de pan of in de handleiding. Haalt hij minder dan ongeveer 100 kilopascal, dan is hij geen autoclaaf: behandel het resultaat dan als koken wordt getoetst.

1. Doe water in de pan, onder het rek, ruim genoeg om niet droog te koken (Hesperian).
2. Zet het schone gereedschap op het rek, boven het water. Open scharen.
3. Wikkel het in één of twee lagen katoen, los genoeg voor stoom. Stapel niet te vol: stoom moet overal bij kunnen (CDC).
4. Sluit de pan en verhit. Laat de stoom een paar minuten krachtig ontsnappen, zodat de lucht eruit gaat, voordat het ventiel sluit (WHO, wordt getoetst voor de tijd). Lucht die achterblijft, houdt de temperatuur laag.
5. Tel 30 minuten zodra de volle druk bereikt is. Houd de druk vast op een laag vuur.
6. Haal van het vuur en laat de druk vanzelf zakken. Dat duurt ongeveer 10 minuten (WHO).
7. Open pas als er geen druk meer is, met het deksel van je af.
8. Laat de pakjes drogen op een schoon rek.

Een nat pakje geldt als besmet (WHO). Een drukpan droogt niet goed. Open de pan op een kier zodat de warmte het pakje droogt, of gebruik het gereedschap meteen wordt getoetst. Onverpakt gereedschap blijft niet steriel nadat het uit de pan komt (WHO). De WHO raadt zulke kleine toestellen buiten kleine klinieken af. In dit scenario is het de beste optie die je hebt, maar het blijft minder dan een echte autoclaaf. Test: er is thuis geen test. Tape met een kleurstrip toont alleen dat het heet genoeg is geweest, niet dat de sporen dood zijn wordt getoetst. Leg die strips op voorraad.

Droge hitte in een oven

Droge hitte doodt langzamer dan stoom. Daarom duurt het langer.

1. Reken pas vanaf het moment dat alles op temperatuur is, niet vanaf het aanzetten wordt getoetst.
2. Controleer met een eigen thermometer. Een gewone oven wisselt sterk: de WHO noemt 141 tot 180 graden in toestellen zonder ventilator.
3. Leg niet te vol, en laat lucht om alles gaan.
4. Open de oven niet tijdens het proces wordt getoetst. Afkoelen duurt lang; wacht tot je veilig kunt pakken (WHO).

Geschikt voor metaal, glas en scherpe dingen: droge hitte stompt niet af en roest niet. Ongeschikt voor rubber, plastic en vloeistoffen (WHO). Een houtoven zonder betrouwbare temperatuur is geen sterilisator wordt getoetst. Brandgevaar: 05.14 Brand voorkomen en blussen.

Chloor en alcohol

Beide zijn voor oppervlakken en ontsmetting, niet om te steriliseren.

• Alcohol. Werkt tussen 60 en 90 procent, en onder 50 procent sterk minder (CDC). De WHO noemt 60 tot 70 procent als gewoon. Doodt geen sporen en is niet geschikt om instrumenten te steriliseren (CDC). Brandbaar: niet bij vuur, kaarsen of kachel. Zelf maken en meten: 11.09 Alcohol voor ontsmetting.
• Chloor. Bleek van huishoudelijke sterkte is ongeveer 5 procent. Een deel bleek op 100 delen water gebruik je voor kleine bloedvlekken op een oppervlak, een deel op 10 voor grote plassen bloed, na schoonmaken (CDC). De verhouding geldt alleen voor bleek van die sterkte. Controleer de fles (zie 06.05 Infecties voorkomen). Maak elke dag vers wordt getoetst. Bloed en vuil verzwakken chloor, dus eerst schoonmaken (CDC). Bewaar donker en koel, want licht en warmte breken het af (WHO). Bij metaal geeft het roest.

Verband strijken of bakken

• Koken. Kook katoenen doeken en droog ze in de zon of aan een schone lijn (07.03, VK.B18).
• Strijken. Een heet strijkijzer doodt veel kiemen op een schone, droge doek en droogt hem, maar maakt hem niet steriel wordt getoetst. Vouw de doek daarna met de binnenkant naar binnen.
• Drukpan. Stoom komt in katoen. Dat is de beste keuze, mits je pakjes klein en los houdt en ze daarna drogen (Hesperian, wordt getoetst voor de pakjesgrootte).
• Oven. Droge hitte dringt slecht in textiel (WHO). Leg kleine pakjes in een blik en gebruik 160 graden en 120 minuten. Kijk uit voor verschroeien en brand wordt getoetst. Dit is niet getest.

Berg verband op in schone, droge pakjes met datum. Een pakje dat nat werd, valt of scheurt, is niet meer steriel (CDC, WHO). Vier lagen katoen hielden in een onderzoek minstens 30 dagen steriel (CDC), maar dat was in een ziekenhuis. Reken in een huis op minder wordt getoetst.

Een schone behandelruimte inrichten

Kies een ruimte die je alleen hiervoor gebruikt en die je kunt schoonmaken.

• Licht. Daglicht bij een raam, en een hoofdlamp of twee lampen zonder schaduw wordt getoetst.
• Vloer en wanden. Glad en afwasbaar; geen kleed. Geen dieren, geen eten wordt getoetst.
• Tafel. Stevig, op werkhoogte, afwasbaar, met een zeil of plastic.
• Water. Een emmer met kraan, drinkwater (02.01 Water drinkbaar maken), zeep en een schone handdoek bij de deur (WHO).
• Scheiding. Een vaste looproute: vuil gaat naar één kant, schoon naar de andere, en ze kruisen elkaar niet. De WHO scheidt een vuile plek, een schone plek en een steriele opslag. Maak in een kleine ruimte twee tafels met een duidelijke lijn ertussen wordt getoetst.
• Opslag. Droog, luchtig, niet op de grond, weg van ramen en verkeer, en in lage voorraad zodat je niet veel hoeft aan te raken (WHO, CDC). Vocht is hier de grootste bedreiging voor de voorraad wordt getoetst.
• Afval. Naalden en mesjes in een hard, dicht vat, nooit terug in de hoes. Bebloed verband in een dichte zak, verbrand of begraven, ver van water wordt getoetst.
• Schoonmaken. Voor en na elke behandeling de tafel met zeep, daarna chloor of alcohol. Een brandende kachel met goede ventilatie houdt de ruimte droog, maar let op koolmonoxide (05.06 Veilig verwarmen en koolmonoxide).

Handen wassen als een chirurg

Gewoon handen wassen: 06.04 Persoonlijke hygiëne. Voor een ingreep doe je meer.

1. Doe ringen, horloge en armbanden af. Nagels niet langer dan de vingertop (CDC).
2. Maak onder de nagels schoon onder stromend water (CDC).
3. Boen handen en onderarmen met zeep, ongeveer 2 tot 6 minuten. Tien minuten is niet nodig (CDC).
4. Houd de handen hoger dan de ellebogen, zodat het water van schoon naar vuil loopt wordt getoetst.
5. Spoel en droog met een steriele of gekookte doek, van vingers naar elleboog wordt getoetst.
6. Raak daarna niets meer aan dat niet steriel is. Trek steriele handschoenen aan, als je die hebt.

Schrobben met een harde borstel beschadigt de huid; gebruik hem alleen voor de nagels wordt getoetst. Een helper geeft je spullen aan. De WHO-richtlijn over handhygiëne kon ik niet inzien.

Wat zonder autoclaaf onverantwoord is

Wees eerlijk. Zonder echte autoclaaf, verdoving, bloed en antibiotica zijn ingrepen in de buik, borst, schedel en gewrichten geen optie voor een groep. Zo'n infectie is vaak dodelijk wordt getoetst. Geef geen injecties in een gewricht of de ruggenmergruimte wordt getoetst. Gebruik wegwerpnaalden en spuiten bij voorkeur één keer; de WHO noemt ze niet voor hergebruik. Deel ze nooit zonder sterilisatie tussen personen. Een getrainde kan een abces openen of een wond hechten met gekookt gereedschap als het echt niet anders kan, volgens het plan van een arts (07.03, 07.07). Bij een bevalling of tandextractie: 07.09 Zwangerschap en bevalling, 07.10 Tanden en kiezen. Bij twijfel: niet ingrijpen, maar verzorgen.

Zo weet je dat het werkt

• Het gereedschap is glanzend schoon, nog voordat het de pan in gaat.
• De thermometer of de druk haalde de waarde en je hebt de tijd geklokt.
• De pakjes zijn droog, heel en gedateerd.
• Vuil en schoon raken elkaar nooit.
• Na ingrepen blijven wonden rustig.
• Let op: dat er geen infectie kwam, bewijst niet dat iets steriel was.

Zo weet je dat het misgaat

• Er zit nog vuil of bloed op een instrument. Begin opnieuw met schoonmaken.
• Een pakje is nat, gescheurd of gevallen. Behandel het als vuil en steriliseer opnieuw.
• De drukpan bereikte de druk niet, of liep leeg. Tel de tijd niet mee; begin opnieuw met water.
• De oven schommelt of je hebt geen thermometer. Gebruik de drukpan, of behandel het alsof het alleen ontsmet is.
• Roest op een instrument. Schuur af of gebruik het niet voor wonden wordt getoetst.
• Wonden gaan ontsteken na ingrepen. Stop, loop de hele werkwijze door en lees 07.07.
• Prik met een gebruikte naald. Laat bloeden, was met zeep en water, noteer het en vraag een arts als dat kan wordt getoetst.

Als je iets mist

Achtergrond

Hitte vernietigt eiwitten in kiemen (CDC). Sporen zijn een rusttoestand van bacteriën zoals tetanus: dik ingepakt en droog, en daardoor bestand tegen koken. Vochtige hitte brengt warmte snel over en beschadigt eiwitten sneller dan droge lucht. Daarom is 121 graden stoom in een half uur genoeg, terwijl de oven bij 170 graden een uur vraagt. Druk tilt alleen het kookpunt omhoog. Lucht in de pan werkt als een deken: waar lucht blijft, wordt het minder heet wordt getoetst. Bloed en vet dekken kiemen af en verbruiken chloor. Bewijs: schoonmaken voor elke sterilisatie A. Stoom onder druk bij 121 graden A. Droge hitte bij de genoemde tijden B. Keukendrukpan als sterilisator B (één labproef). Koken als noodoplossing C; als sterilisatie D. Chloor en alcohol op oppervlakken A. Chirurgisch handen wassen A. Strijken en bakken van verband C. De graden zijn mijn inschatting wordt getoetst.

Volgende niveau

Op niveau II richt je één vaste plek in, met schriftelijke stappen op de muur, een schrift met data en een vaste verantwoordelijke. Leg voorraad aan: oventhermometer, kleurstrips, steriele wegwerpspullen en extra ringen voor de drukpan. Op niveau III koop je zolang het kan een echte autoclaaf die op een fornuis werkt, leert één persoon bij een arts of tandarts werken, en maak je een voorraad gaas en instrumenten (07.02 Bloedingen stoppen).

Controlelijst

• Ik maak alles eerst zichtbaar schoon.
• Ik weet wat schoon, ontsmet en steriel betekent, en wat waarvoor nodig is.
• Ik weet dat koken geen echte sterilisatie is.
• Ik kan een drukpan veilig 30 minuten op volle druk houden, met de lucht eruit.
• Ik gebruik de oven alleen met een eigen thermometer: 170 graden voor 60 minuten of 160 graden voor 120 minuten.
• Ik meng bleek nooit met ammoniak of azijn.
• Ik houd vuil en schoon gescheiden.
• Ik weet welke ingrepen zonder autoclaaf onverantwoord zijn.

Verantwoording

• WHO: Decontamination and reprocessing of medical devices for health-care facilities (2016): indeling, schoonmaken eerst, chloorbad, koken geen sterilisatie, stoom, kleine drukapparaten, afkoeltijd, natte pakjes, droge hitte, opslag, scheiding van ruimten, prionen, alcohol 60 tot 70 procent.
• CDC: Steam sterilization: 121 graden, 30 minuten, rol van druk, eiwitten.
• CDC: Other sterilization methods: droge hitte, tijden.
• CDC: Sterilizing practices: laden, pakjes, opslag, muslin, nat of gevallen.
• CDC: Chemical disinfectants: alcohol, chloor, verdunningen, gevaren.
• CDC: Miscellaneous inactivating agents: heet water onder het kookpunt doodt geen sporen.
• CDC: Clinical safety, hand hygiene: chirurgisch wassen, nagels, sieraden.
• Hesperian: A Community Guide to Environmental Health, Disinfecting with Heat: 20 minuten koken, drukstoom.
• Hesperian: Where There Is No Dentist, hoofdstuk 7: vuil beschermt kiemen, 30 minuten, olie, drukpan, opbergen.
• Cook e.a.: Use of a Pressure Cooker to Achieve Sterilization for an Expeditionary Environment, JSOM 2021: 103,4 kilopascal, 20 minuten, 128 tests.

Where There Is No Doctor zelf vond ik niet online; ik gebruik daarom de twee andere Hesperian-boeken. Niet met een primaire bron onderbouwd en daarom gemarkeerd: de omrekening van druk naar temperatuur, de druk van moderne pannen, tijd om lucht te laten ontsnappen, drogen in de pan, kleurstrips, starttijd in de oven, strijken en bakken van verband, houdbaarheid thuis, de inrichting van de ruimte, afval, handen boven de ellebogen, borstels, de grenzen voor ingrepen, prikaccidenten, ontploffingsgevaar en de bewijsgraden. Het WHO-handhygiënedocument was niet bereikbaar. Dit hoofdstuk spreekt 07.03 tegen over de kooktijd van vijf minuten; dat is daar wondzorg, hier sterilisatie.

Getoetst door: nog niet.